协和老年医学专家访谈系列/ 整合照护

盛夏闷热的黄昏，在北京协和医院老年医学科的评估室，出了一天门诊的刘晓红主任接受了我们的访谈，话题是老年患者的整合照护。

刘主任，老年人的整合照护对于我们还相当陌生，您可以谈谈老年医学科是如何做到整合照护的?

我注意到近年来召开一些整合医学会议，这是积极的转变，因为分科过细，碎片化诊疗带来许多问题。也看到一些批评意见，认为大咖们提及的整合医学比较虚，缺乏实操性。实际上，全科医学、中医科、普通内科和老年医学科都是关注到患者整体的临床学科。老年医学科是一个有宗旨、有核心技能、有行动落实、有组织的临床亚专科。现在关于老年医学究竟做什么，知道的人还不多，业内也不是非常清晰。

很多老年科是从干部保健科转型而来，之前就分专业过细，从名称 “老年病科”可知，还是更关注看病而不是看人。就慢病诊治而言，老年医学科与内科专科有很多重叠，而专科更加专业，有操作治疗，他们的主要对象也多是老年患者;但涉及到高龄、共病、衰弱的老年患者，我们比专科有优势，因为老年医学是从全人管理层面行动，以人本医疗取代以疾病为中心的诊疗。

协和老年医学科对老年患者进行多维度综合评估，并通过跨学科团队为老年患者提供个体化的全人整合照护方案并落实，这个方案包括了医疗、预防、康复、专业护理及生活护理。对于两位ICD疾病诊断相同的老年患者，考虑到共病、衰弱、预期生存期和患者的意愿，制定的诊疗方案会不同。单病指南在老年患者作用有限。

住院只是解决急性、亚急性问题，出院后需要保持医疗的连续性，争取功能康复，对于内在功能受损害的老年人，需要照护支持。如何将不同的照护团队与老年人的需求统一起来?

第一，所有照护服务提供方的评估标准应该是一致的，减少重复的、不必要的评估。第二，所有服务提供方的目标必须是一致的，服从于老年人的利益。这个利益如何落实?通过我们充分告知，有效沟通，医患共同决策”，制定目标;所有服务提供方都应朝这个目标努力，在保证质量的同时，提高患方的满意度，减少花费，这就是价值导向型医疗。

去年WHO提出老年人社区整合照护，主要是针对内在功能下降的衰弱老人。具体行动是什么?

WHO提出的针对衰弱老年人的社区整合照护指南(Integrated Caring for Older People,I-COPE)，宗旨是预防、延缓老年人内在能力(躯体功能和认知功能)的下降;通过努力，提高他们的生活能力和生活质量。

在具体落实上，慢病管理应放在社区，这样可以提高患方体验，比如节省交通和陪伴、问题得到快速解决;在社区还要管理老年综合征，因为这些老年综合征对于功能的影响可能更大，如像骨关节病、肌少症、衰弱、步态异常与跌倒、视力障碍、听力障碍。老年综合征可以通过社区筛查去识别，应包括认知、记忆、睡眠、抑郁，还有尿失禁，跌倒、营养等。

一个成功的整合照护模式应包括以下内容:

第一，针对常见慢病进行管理，做到不出社区;

第二，同时要做健康管理，年度查体，同时筛查社区常见老年综合征，调整生活方式、预防干预(如疫苗接种、化学预防)，关注功能维护，加强营养、运动及体适能训练指导;

第三，对于共病、衰弱的高龄老人，我们的目的是让他们尽量在社区生活，减少住院和入住长期照护机构，因而需要做综合评估，特别是功能评估和潜在不良结局的预测需要有个案管理员这样新的职业者;

对于已经失能，需要照护的老年人，我们要为其提供友善环境，通过环境的提升，包括路面、电梯、居家环境改造，辅具支持，供餐、助浴等护理服务，来帮助或替代他们受损的功能;

文章来源：《中国职业医学》 网址: http://www.zgzyyxzz.cn/zonghexinwen/2020/1103/339.html